| Br. prijave |
Broj prijave nezgode naradu. |
| Šifra ozlijeđene osobe |
Šifra djelatnika na osnovi koje se popune preostali podaci u tom stupcu. |
| Prezime i ime |
Prezime i ime djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. |
| Nacionalnost ozlijeđene osobe |
Nacionalnost djelatnika koji je pretrpio ozlijedu. |
| Broj osigurane osobe |
Broj osigurane osobe pri HZZO-u. |
| OIB |
OIB djelatnika za kojega ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguć je pak podatak izmjeniti. |
| Osnova osiguranja, status zaposlenja |
Status po kojem je djelatnik prijavljen na mirovinsko osiguranje. |
| Spol |
Spol djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmijeniti. |
| Datum rođenja |
Datum rođenja djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Mjesto rođenja |
Mjesto rođenja djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Općina rođenja |
Općina rođenja djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Mjesto prebivališta |
Mjesto prebivališta djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmijeniti. |
| Adresa prebivališta |
Adresa prebivališta djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je taj podatak izmijeniti. |
| Općina prebivališta |
Općina prebivališta djelatnika za kojega ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak taj podatak izmijeniti. |
| Županija prebivališta |
Županija prebivališta djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Zanimanje |
Šifra zanimanja djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. Osim toga prikazuje se još i naziv zanimanja. |
| Školska sprema |
Školska sprema djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Stručno obrazovanje |
Stručno obrazovanje djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Stručna sprema |
Stručna sprema djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Vrsta rada |
Vrsta radnog odnosa djelatnika za kojeg ispunjavamo obrazac. Prenese se iz Personalne mape djelatnika, moguće je pak podatak izmjeniti. |
| Ozljeda se dogodila na |
Izabrati vrstu posla koji je djelatnik radio u trenutku nastanka ozljede |
| Rad u radnom vremenu |
Vrsta radnog vremena djelatnika |
| Osposobljenost SZR |
Odabrati da li je djelatnik osposobljen za SZR na tom radnom mjestu. |
| Posao koji je osoba radila |
Upisati vrstu posla koji je djelatnik radio u trenutku nastanka ozljede |
| Koliko dugo osoba radi taj posao |
Upisati koliko dugo osoba radi taj posao |
| Koliko je sati osoba radila tog dana |
Upisati koliko sati je djelatnik radio taj dan prije nastanka ozljede |
| Da li je ozljeda nastala za vrijeme rada |
Odabrati da li je ozljeda nastala za radno vrijeme djelatnika ili izvan njega |