Name und Code des Arztes

Wir geben den Namen und den Code des Arztes ein, der die Untersuchung durchgeführt hat.

Name und Adresse der medizinischen Einrichtung

Wir geben die Daten der medizinischen Einrichtung ein.

Diagnose nach ICD

Wir geben den Code nach ICD ein.

Ursache des Unfalls

Wir geben die Unfallursache ein.

Hat die verletzte Person eine Krankheit, die zum Unfall geführt hat

Wir wählen aus der Auswahltafel aus. 

Hat die verletzte Person einen psychophysischen Zustand, der zum Unfall geführt hat

Wir wählen aus der Auswahltafel aus. 

Unfallbericht der verletzten Person

Wir geben eine kurze Unfallbeschreibung ein.

Untersucht am

Wir geben das Datum ein, an dem die Untersuchung stattfand.