Obrazec za prijavo podatkov za zdravstveno zavarovanje članov zavarovancev v zdravstveno zavarovanje, prijavo sprememb podatkov o družinskih članih med zavarovanjem ter njihovo odjavo iz zavarovanja.

Vnose v obrazec smo razdelili na dva poglavja:

• Zavarovanec in
• Družinski član1 in Družinski član2, ki sta identična.